Классификация палм коин амк

Т.И. Никитина, В.Б. Осадчев, К.В. Бабков, В.М. Мухамедзянова

Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва

Аномальные маточные кровотечения (АМК) (Abnormalis blading utery, ABU) занимают одно из лидирующих мест в современной гинекологической практике. По данным мировой литературы, частота мено- и метроррагий в женской популяции достигает 12–30% [1–4]. Согласно статистике, до 65% женщин репродуктивного возраста обращаются за медицинской помощью по поводу чрезмерных менструальных кровотечений, а каждая десятая из всех гинекологических консультаций связана с метроррагиями [5]. Приводя к снижению работоспособности и качества жизни женщин, являясь основной причиной железодефицитных анемий и наиболее частым показанием к неотложной госпитализации в профильные гинекологические отделения клинических учреждений, АМК на сегодняшний день являются одной из самых серьезных и нерешенных медицинских проблем, что обусловливает и их социальную значимость [8, 9].

Причинами АМК могут быть как функциональные нарушения, так и органические заболевания матки и придатков. По данным литературы, до 25% АМК в репродуктивном возрасте обусловлены органическими причинами [9]. Однако в ряде случаев этиология АМК может быть обусловлена коагулопатиями, экстрагенитальными причинами и не связана с патологией женских половых органов. В Англии АМК, не связанные с органическими причинами, трактуются как рефрактерная метроррагия и, по данным литературы, могут быть причиной увеличения количества гистерэктомий, выполняемых в т.ч. и в репродуктивном возрасте. В России и некоторых других странах мира, по-прежнему, широко используется термин «дисфункциональные маточные кровотечения».

Разнообразие в интерпретации АМК и их причин в разных странах затрудняет взаимопонимание между клиницистами и организацию новых мультидисциплинарных клинических исследований. Это послужило причиной к проведению в 2005 г. в Вашингтоне экспертного совещания, в котором приняли участие 35 ведущих специалистов, представивших доклады о проблемах диагностики, лечения и терминологии маточных кровотечений. Выдвинутая в результате этого совещания концепция необходимости пересмотра термина «дисфункциональные маточные кровотечения» получила поддержку Международной федерации акушеров и гинекологов (International organization of gynecology and obstetrics, FIGO), Всемирной организации здравоохранения (World health organization, WHO), Американского общества репродуктивной медицины (American society of reproductive medicine, ASRM) и других влиятельных организаций. Экспертное совещание постановило отказаться от терминов греческого и латинского происхождения (метроррагия) и собственно термина «дисфункциональные маточные кровотечения», заменив их простыми, четкими синонимами, идентичными и понятными для различных медицинских школ [6]. Окончательная идея относительно конкретизации терминов была реализована на ХІХ Всемирном конгрессе FIGO, на котором была предложена классификация маточных кровотечений ABU PALM-COEIN. Получив мировое признание, система ABU PALM-COEIN описывает подробный алгоритм диагностического поиска.

АМК – это всеобъединяющий термин, подразумевающий маточное кровотечение, не отвечающее параметрам нормальной менструации женщин репродуктивного возраста. Согласно классификации ABU PALM-COEIN, диагноз АМК устанавливается в случае непредсказуемых, чрезмерно продолжительных, патологических по объему и/или частоте менструаций [7, 8]. Классификация выделяет 9 категорий АМК. Первые четыре (PALM) – это аббревиатура, характеризующая органическую патологию, вызывающую маточное кровотечение: 1 – polyp (полип); 2 – adenomyosis (аденомиоз); 3 – leiomyoma (лейомиома); 4 – malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия). Последующие 5 (COEIN) характеризуют маточное кровотечение, обусловленное функциональными нарушениями: 5 – coagulopathy (коагулопатия); 6 – ovulatorydysfunction (овуляторная дисфункция); 7 – endometrial (эндометриальное); 8 – iatrogenic (ятрогенное); 9 – notyetclassified (еще не классифицированное) [5]. Компоненты группы PALM относятся к отдельным (структурным) объективным причинам, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистопатологии. Категория «лейомиома» (L) подразделена на две подкатегории: «субмукозная миома» (LSM) и «другие формы миомы, не деформирующие полость матки» (LO). Категория «малигнизация и гиперплазия» в пределах базовой классификационной системы используется для определения раковых/предраковых поражений (например, атипическая гиперплазии эндометрия, аденокарцинома и лейомиосаркома).

Группа COEIN включает причины, не поддающиеся объективизации (не структурные). АМК, связанные с использованием синтетических половых стериодов, внутриматочных систем/устройств или других системных или локальных агентов классифицированы как «ятрогенные». Категория «еще не классифицированных» причин АМК создана для тех из них, которые редко встречаются или четко не определены.

Данная классификационная система позволяет распознавать у конкретной пациентки одну или несколько причин, вызывающих или способствующих развитию АМК. Наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие – 0 [5]. Получив мировое признание, система ABU PALM-COEIN предлагает подробный алгоритм диагностического поиска.

С целью изучения структуры АМК у женщин репродуктивного возраста, основываясь на классификации ABU PALM-COEIN, авторами было проведено исследование на базе гинекологического отделения городской клинической больницы № 57. В группу исследования включены 800 пациентов репродуктивного возраста от 18 до 45 лет, поступивших в отделение гинекологии в течение 4 месяцев 2015 г. Средний возраст составил 35,5±6,3 г.

В процессе обследования больным проведено клиническое и лабораторное обследование в соответствии с медико-экономическими стандартами, а также УЗИ органов малого таза; исследование системы гемостаза; гормональное тестирование (эстрадиол, прогестерон, свободный Т4, тиреотропный гормон, пролактин, фолликулостимулирующий гормон, свободный тестостерон, дигидроэпиандростерон) и гистологическое исследование эндометрия, полученного путем раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии.

В результате исследования было установлено, что среди 800 поступивших в стационар больных репродуктивного возраста у 140 пациенток причиной госпитализации стали АМК, что составило 17,5%. При обследовании женщин с АМК использовался алгоритм диагностического поиска, представленный на рис. 1. Использование классификации позволяет уже на первом этапе обследования с высокой степенью вероятности отнести конкретный вид кровотечения к структурным или не структурным. Обследование внутри группы позволяет уточнить основную причину АМК и определиться с дальнейшей тактикой ведения пациентки.

Приводим клинический пример 1: пациентка К. 38 лет поступила в гинекологическое отделение с АМК, возникшим на 23-й день менструального цикла, продолжавшимся в течение 16 дней. В анамнезе 5 беременностей, 2 из них закончились самопроизвольными срочными родами без осложнений, 3 – медицинскими абортами без осложнений. Контрацепция – внутриматочный контрацептив в течение 4 лет, который был удален 2 года назад в связи с обострением хронического эндометрита. В течение последнего года отмечает длительные менструации – до 8–9 дней, по поводу которых 3 месяца назад проведено раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. По данным гистологического исследования: наличие лимфатических и плазматических клеток, эндометрий в фазе пролиферации. Согласно проведенному диагностическому поиску: по данным УЗИ (рис. 2) – признаки эндометрита; коагулограмма не изменена; данные гормонального исследования – в пределах нормы. Проведенный диагностический поиск позволил установить следующий диагноз, согласно классификации ABU PALM-COEIN: ABU PALM-COE1IN, указав в качестве основной причины АМК патологические изменения эндометрия.

Клинический пример 2: пациентка К. 43 лет поступила в отделение гинекологии с диагнозом АМК. В анамнезе: миома матки в течение 7 лет. В течение последних 2 лет беспокоят обильные менструации. В клиническом анализе крови уровень гемоглобина составил 87 г/л. Согласно диагностическому поиску: коагулограмма не изменена; по данным УЗИ – признаки субмукозной миомы матки (рис. 3). Проведенный диагностический поиск позволил установить диагноз согласно классификации: ABU PALS1M-COEIN, обозначив в качестве основной причины АМК наличие субмукозной миомы матки.

Результаты исследования показали, что среди госпитализированных больных в большинстве наблюдений (94,3%) АМК у женщин репродуктивного возраста были обусловлены структурными (органическими) причинами. Среди последних наиболее часто 78 (55,7%) выявлялись полипы эндометрия. Согласно классификации PALM-COEIN – ABU P1ALM-COEIN. По данным гистологического исследования, у 49 (62,8%) пациенток были диагностированы железистые полипы эндометрия, у 27 (34,8%) – железисто-фиброзные полипы, у 2 (2,7%) – плацентарный полип. У 3 (5%) больных полипы эндометрия сочетались с интерстициальной миомой матки, что, согласно классификации, кодируется как ABU PA1L0M-COEIN. Это указывает на то, что АМК наиболее вероятно обусловлены полипом эндометрия и маловероятно миомой матки.

В ряде случаев (3,4%) наряду с полипами эндометрия у пациенток был диагностирован аденомиоз, классифицированный как ABU P1A1LM-COEIN, т.е. вероятной причиной АМК в равной степени может быть полип эндометрия и аденомиоз.

Следующей по частоте распространения была выявлена гиперплазия эндометрия у 37 (26,4%) больных. Наряду с гиперплазией эндометрия, которая стала причиной кровотечения, у 2 (5,7 %) была диагностирована миома матки – ABU PALO1M1-COEIN, у 8 (21,6%) – аденомиоз – ABU PA1LM1-COEIN. По данным гистологического исследования, у 1 (2,7%) пациентки наряду со структурной причиной – железистой гиперплазией эндометрия, были выявлены изменения, характерные для хронического эндометрита, – ABU PALM1-COE1IN. Субмукозная миома матки диагностирована у 17 (10,7%) больных, что было классифицировано как ABU PALSM1M-COEIN.

Неструктурные причины АМК были отмечены лишь у 8 (5,7%) пациенток.

У этих больных наиболее часто 7 (71,4%) выявлялся хронический эндометрит (ABU PALM-COE1IN), подтвержденный данными гистологического исследования. При этом в 2 наблюдениях были выявлены внутриматочные синехии.

Наименее частой причиной АМК стала овуляторная дисфункция яичников (ABU PALM-CO1EIN), выявленная у одной пациентки, что составило 0,71% от общих АМК и 12,5% от неструктурных причин.

Анализируя поученные данные, можно отметить, что применение классификации ABU PALM-COEIN целесообразно в повседневной практике врача-гинеколога, помогает структурировать диагноз, распознавать у конкретной пациентки одну или несколько причин, вызывающих или способствующих АМК, определиться не только с диагностическим поиском, но и на основании поставленного диагноза – с дальнейшей тактикой ведения больной. К тому же единый подход к классификации АМК во всем мире улучшает взаимопонимание и определяет единый подход к методам диагностики и лечения различных клинических вариантов нарушений менструального цикла.

Литература

Ефименко О.А Аномальные маточные кровотечения: современный взгляд на проблему. Здоровiя України. 2014;1:33–5.

Саидова Р.А., Макацария А.Д. Избранные лекции по гинекологии: учеб. пособие для студентов медвузов. М., 2005. 256 c.

Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Капшук И.Н. Репродуктивная ендокринолоiя. 2012;1(3):34–9.

Чернуха Г.Е. Международные подходы к лечению обильных менструальных кровотечений. 2014.

ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet. Gynecol. 2013;121(4):891–96.

Cochran Database of Systematic Reviews. 2009;Issue 2. http://search.cochrane.org

Gordon D.J., Speroff L. Dysfunctional UterineBleeding, Handbook for Clinical GynecologicEndocrinology and Infertility. USA, 2002. 490 p.

Munro M.G., Critchley H.O., Broder M.S. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductiveage. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011;113:3–13.

Singh S., Best C., Dunn S., Leyland N., Wolfman W.L.; Clinical Practice – Gynaecology Committee, Leyland N., Wolfman W., Allaire C., Awadalla A., Best C., Dunn S., Heywood M., Lemyre M., Marcoux V., Menard C., Potestio F., Rittenberg D., Singh S.; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Abnormal uterine bleeding in pre-menopausal women. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013;35(5):473–79.

Об авторах / Для корреспонденции

Т.И. Никитина – доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва; тел.
8 (499) 748-15-30

Источник

Причины и лечение аномальных маточных кровотечений

Аномальные маточные кровотечения представляют достаточно серьезную проблему для женщин любого возраста в различных странах мира. Аномальным можно назвать практически любой вариант нарушений цикла менструаций. Акушеры-гинекологи расценивают кровотечение как вариант аномального, если отмечаются следующие признаки:

его длительность превышает 1 неделю (7 дней);
объем потерянной крови превышает 80 мл (в норме кровопотери не превышает цифру);
временной промежуток между эпизодами кровотечения короче, чем 3 недели (21 день).

Для комплексной оценки аномального кровотечения важны такие детали, как частота их возникновения, нерегулярность или регулярность появления, объем потерянной крови, длительность собственно кровотечения, взаимосвязь с репродуктивным возрастом и гормональным статусов.

Причины маточных аномальных кровотечений

Все виды кровотечения можно разделить на 2 большие группы: связанные с заболеваниями репродуктивной сферы и обусловленные системной патологией. Заболевания органов репродукции весьма разнообразны – патологическое кровотечение может быть вызвано воспалительными, гипертрофическими и атрофическими изменениями матки и половых путей. Выраженные изменения баланса женских половых гормонов также могут спровоцировать изменения менструального цикла.

Системная патология, например, заболевания крови с тромбоцитопенией, патология факторов свертывания, сосудистые заболевания, различные инфекционные болезни (вирусные гепатиты, лептоспироз) затрагивает все органы и ткани женского организма, поэтому аномальное маточное кровотечение может быть одним из признаков серьезного системного процесса.

Классификация PALM–COEIN

В отечественной практике длительное время использовалась классификация, различающая маточные кровотечения в соответствии с временем их возникновения, длительностью и объемом кровопотери. На практике применялись такие определения, как метроррагия (вариант нерегулярного маточного кровотечения, длительность которых превышает 1 неделю и объем кровопотери превышает 80-90 мл).

Однако, такой вариант классификации не учитывал предполагаемую этиологию патологического процесса, что несколько затрудняло диагностику и лечение женщины. Сложными для понимания даже специалиста оставалась такие понятия, как меноррагия, метроррагия, полименорея и их особенности.

Международная группа экспертов в 2011 разработала наиболее современный вариант кровотечений в соответствии с предполагаемой этиологией процесса, длительностью и объемом кровопотери. Среди специалистов практикуется название PALM-COEIN в соответствии с первыми буквами названий основных групп патологических процессов.

Polip – полипозные разрастания доброкачественного характера.
Adenomyosis – патологическое прорастание внутренней оболочки матки в другие прилегающие ткани.
Leiomyoma (лейомиома) – доброкачественное новообразование, образованное мышечными клетками.
Malignansy и hyperplasia – гиперпластические процессы злокачественного генеза.
Coagulopathy – любые варианты коагулопатии, то есть патология факторов свертывания.
Ovulatory disfunction – дисфункция, связанная с разнообразной патологией яичников (гормональная дисфункция).
Endometrial – нарушения в пределах эндометрия.
Iatrogenic (ятрогенное) – развивающееся в результате действий медицинского персонала, то есть как осложнение лечения.
Not yet classified – это вариант неклассифицированных кровотечений, этиология которых не установлена.

Группа PALM, то есть первые 4 подгруппы заболеваний характеризуются выраженными морфологическими изменениями в тканях, поэтому могут быть визуализированы при использовании инструментальных методов исследования и в некоторых случаях – при проведении бимануального обследования.

Группа COEIN – вторая подгруппа классификации – не может быть обнаружена при проведении традиционного акушерско-гинекологического обследования, требуются более детальные и специфические методы диагностики. Эта группа причин аномальных маточных кровотечений встречается реже, чем группа PALM, поэтому может быть рассмотрена во вторую очередь.

Краткая характеристика

Полип

Это разрастание соединительной, железистой или мышечной ткани в пределах только эндометрия. Обычно это образование небольших размеров, расположенное на сосудистой ножке. Полипозное разрастание редко подвергается трансформации в злокачественное новообразование, но вследствие своей формы может легко травмироваться, что и будет проявляется маточным кровотечением.

Аденомиоз

Это разрастание слизистой (внутренней) оболочки матки в нехарактерных местах. В определенный период менструального цикла происходит отторжение эндометрия, то есть выделение достаточно значительного объема крови. На сегодняшний день не установлено, насколько тесно связаны маточное аномальное кровотечение и аденомиоз, что требует дополнительного и всестороннего изучения.

Лейомиома

Лейомиома чаще называется миомой матки. Как следует из названия, это образование из мышечной ткани, которое имеет доброкачественное происхождение. Миома крайне редко подвергается злокачественной трансформации. Миоматочный узел может быть как небольших размеров, так и очень значительных (матка достигает размеров 10-12 недель беременности).

Отдельным пунктом следует выделить миому, которая расположена в подслизистой оболочке и деформирует стенку матки, так как именно этот вариант опухолевого узла наиболее часто вызывает аномальные маточные кровотечения. Кроме того, любая миома, особенно значительных размеров, нередко является причиной женского бесплодия.

Малигнизация и гиперплазия

Злокачественные новообразования матки и половых путей могут формироваться как у пожилых и старых, так и у женщин репродуктивного возраста. Точные причины развития рака репродуктивной сферы не известны, однако, отмечается повышенный риск таких процессов, если у женщины в семье регистрировались такие болезни, были повторные аборты и прерывание беременности, нарушение гормонального фона, нерегулярная половая жизнь и тяжелые физические нагрузки.

Это наиболее неблагоприятная причина аномального маточного кровотечения. Системные признаки онкологической патологии (раковая интоксикация) появляются достаточно поздно, а само по себе кровотечение нередко не является для женщины чем-то серьезным, что приводит к поздней обращаемости к врачу.

Коагулопатия

Разновидность системной патологии, так как причиной аномального маточного кровотечения является недостаточность тромбоцитарного звена гомеостаза или факторов свертывания. Коагулопатии могут быть врожденными или приобретенными. Лечение предполагает воздействие именно на поврежденное звено гемостаза.

Овуляторная дисфункция

Это комплекс гормональных нарушений, которые связаны с функцией желтого тела. Гормональные нарушения в этом случае очень сложны и серьезны, непосредственно связаны с гипоталамо-гипофизарной системой и щитовидной железой. Овуляторная дисфункция может быть также обусловлена чрезмерными спортивными нагрузками, резким снижением веса, стрессовым фактором.

Нарушения функции эндометрия

В настоящее время глубокие биохимические нарушения, приводящие к нарушению функции эндометрия достаточно сложно диагностировать, поэтому они должны рассматриваться после исключения других, более распространенных причин аномального маточного кровотечения.

Ятрогенные кровотечения

Являются результатом медикаментозного или инструментального вмешательства. Среди наиболее частых причин ятрогенных аномальных кровотечений известны:

антикоагулянты и дезагреганты;
оральные контрацептивы;
отдельные виды антибиотиков;
глюкокортикостероиды.

Далеко не всегда возможность ятрогенного кровотечения может заподозрить даже высококвалифицированный специалист.

Принципы диагностики

Применению любого метода лабораторной или инструментальной диагностики обязательно должен предшествовать тщательный сбор анамнеза пациентки и ее объективный осмотр. Нередко полученная информация позволяет сократить до минимума необходимый спектр дальнейших исследований.

Среди наиболее информативных методов инструментальной диагностики известны:

трансвагинальное УЗИ;
солевая инфузионная соногистерография;
магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография;
биопсия эндометрия.

План необходимой лабораторной диагностики составляется индивидуально в зависимости от состояния здоровья пациентки. Специалисты считают целесообразным использовать:

общеклинический анализ крови с тромбоцитами;
гормональная панель (гормоны щитовидной железы и женские половые);
тесты, характеризующие свертываемую систему крови (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения);
онкомаркеры;
тест на беременность.

Только в результате комплексного обследования может быть дано окончательное заключение специалиста о причине аномального маточного кровотечения, которое является основанием для дальнейшего лечения пациентки.

Лечение аномальных маточных кровотечений

Определяются причиной, спровоцировавшей кровотечение. Лечение может быть консервативным и оперативным. Группа PALM чаще всего устраняется посредством хирургического вмешательства. При выявлении кровотечения группы COEIN чаще практикуется консервативная тактика.

Оперативное вмешательство может быть органосохраняющим или, наоборот, радикальным при инвазивных образованиях. Консервативная терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антифибринолитиков, гормональных средств (оральные прогестины, комбинированные контрацептивы, даназол, инъекционный прогестин, антагонисты рилизинг гормонов).

Возникшее у женщины любого возраста аномальное маточное кровотечение является поводом для внепланового посещения гинеколога. Заболевание значительно проще вылечить на ранней его стадии.

Источник