Планирование гемодиализного центра
ПЛАНИРОВАНИЕ ГЕМОДИАЛИЗНОГО ЦЕНТРА
, ,
· Организация отделения гемодиализа
· Расчет потребности в диализных местах
· Кухня для больных
· Выбор аппаратуры для гемодиализа
· Сколько стоит один сеанс гемодиализа
Организация отделения гемодиализа
Прежде всего, для организации отделения гемодиализа вам необходима поддержка , главного нефролога района или города, а также чиновников, распределяющих финансы в органах здравоохранения.
Всех их можно заинтересовать, подчеркивая необходимость лечения больных с различными видами интоксикации. Аргументы зависят от круга обязанностей того, с кем вы беседуете: главному врачу говорите о детоксикации отравлений, острой шоковой почке и т. д., главному специалисту — о больных с ХПН, чиновникам — о необходимости внедрять новые, современные методы. В общем, не скупитесь на красноречие и обещания прекрасного будущего.
Затем следует решить вопросы с финансированием закупок оборудования. В детали финансирования лучше не углубляться, пусть этим занимаются чиновники. ( Лебедев сказал такое, что я не решился привести эти интересные сентенции и вымарал их. — ). Ваша задача — сделать так, чтобы не закупили какую-нибудь никому не нужную дрянь.
Однако, если финансовые проблемы не позволяют вам заказать аппараты самого последнего выпуска, смело берите несколько устаревшую аппаратуру — она много дешевле, а все последние изыски — это для облегчения труда персонала. Хороший диализ, обеспечивающий больным пристойное качество жизни, можно производить и на аппаратах предыдущего поколения, а для развития «диализного» мышления и творчества это даже полезнее. Ведь даже программирование ультрафильтрации, натрия и т. д. можно проводить на аппаратах, не имеющих таких опций — только придется чаще нажимать кнопки и крутить ручки, что приучает думать, для чего и зачем ты это делаешь.
Расчет потребности в диализных местах
Для обоснования необходимости энного количества диализных мест пользуйтесь следующим расчетом. В год на 1 млн пациентов приходится 80 человек, нуждающихся в лечении гемодиализом, что соответствует потребности в 20 диализных местах, а поскольку при хорошем диализе 60 из этих больных останутся в живых, то на следующий год необходимо добавить еще 15 диализных мест и т. д.
По международным нормам требуется 600 диализных мест на 1 млн населения. Если вам удастся доказать чиновникам потребность хотя бы раз в 20 меньшую, то это уже хорошо.
Гемодиализ связан с использованием воды. Протечки обязательно будут. Поэтому желательно располагать гемодиализное производство на 1-м этаже (ground floor). Кроме того, на 1-м этаже, как правило, выше давление воды, туда легче доставлять расходные материалы: физиологический раствор, диализаторы, соли, концентрат. Амбулаторным больным, коих большинство, во всех отношениях проще, если диализный зал находится на 1-м этаже больничного корпуса.
Удивительно: сколь ни обширно наше отечество, очень часто под гемодиализ отдают флигели, коридоры и т. д.
Основных производственных помещений в гемодиализном отделении 3:
· комната обратного осмоса;
· комната приготовления концентрата.
Остальные помещения не требуют особого описания и оборудуются в соответствии с имеющимися нормативами и здравым смыслом. Конечно, по назначению эти помещения отличаются от помещений обычного отделения вследствие специфики работы.
В гемодиализном зале на 1 гемодиализное место должно приходиться 9 м2 площади плюс площадь сестринского поста. Этот норматив рекомендуют специалисты Великобритании — страны маленькой и густонаселенной. Сестринский пост должен быть по возможности равноудален от каждого монитора.
Комната обратного осмоса в принципе может находиться и в подвале. Но когда обратный осмос — на глазах, это как-то спокойнее. Площадь помещения не нормируется. Очень удобно, если имеется легкий доступ к каждому агрегату и фильтру.
В комнате для приготовления концентрата пол должен выдерживать нагрузку полных баков для концентрата, пролитый концентрат не должен разъедать покрытие пола.
Придется также доказывать необходимость довольно большого помещения для хранения расходных материалов, имеющих достаточно большой объем. Бытовая электропроводка для производственных помещений не годится, нужна электропроводка, как в операционной. Не худо бы перед монтажом диализного оборудования сообщать электрикам максимальную мощность, потребляемую каждым аппаратом, и суммарную мощность всей системы. Силовые кабели нужно надежно фиксировать в металлорукаве или специальном коробе. Электрики о правилах монтажа, конечно, знают, но почему-то без специального напоминания их не выполняют.
Автоматическое включение резервного питания — неотъемлемый элемент инженерной подготовки диализного производства.
Заземление должно быть настоящим, а не бутафорским, как у нас принято.
Напольный слив необходимо иметь в каждом производственном помещении. В этот слив по дренажной линии направляются стоки от каждого агрегата, монитора или фильтра. Дренажную линию по периметру помещения обычно монтирует фирма-поставщик. По инструкции слив должен отстоять от монитора не более чем на 3 м и возвышаться над полом не более чем на 40 см, поэтому от основной дренажной линии делают отводы по мере надобности. Дренажная линия диализного зала обязательно должна иметь уклон, так как отработанный диализат — отличная среда для бактериального роста. В комнатах обратного осмоса и приготовления концентрата желательно иметь трап.
На входе воды в систему обратного осмоса можно установить манометр и термометр, чтобы всегда иметь объективную информацию о состоянии водоснабжения.
Фирма-поставщик обычно монтирует гидравлические сети из поливинилхлоридных труб (PVC). Иногда эти трубы изготавливают из акрилонитрилбутадиенстирена (ABS). Постарайтесь в диализной гидравлике отечественных кранов не использовать. Также рекомендуем отказаться от герметизации резьбы традиционным российским материалом — паклей. С этой целью следует использовать специальную тефлоновую ленту.
До сих пор мы пользуемся штатным расписанием, сочиненным в незапамятные времена и подтвержденным в 1988 г.
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 11 июля 1988 г. № 000
ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
медицинского и инженерно-технического персонала
отделений гемодиализа
1. Врачебный персонал.
1.1. Должности врачей-нефрологов устанавливаются из расчета 1 должность на:
o 6 диализных мест в смену, но не менее 1 должности на диализный зал;
1.2. Должности врачей-лаборантов устанавливаются из расчета 1 должность на 16 диализных мест в смену.
1.3. Должности врачей-нефрологов для проведения гемодиализа по экстренным показаниям в вечернее и ночное время, выходные и праздничные дни устанавливаются органами здравоохранения по подчиненности учреждения дополнительно в зависимости от объема этой работы.
1.4. Должность заведующего отделением устанавливается в следующем порядке:
1.4.1. в отделении с числом диализных мест до 8 — вместо 0,5 должности врача-нефролога;
1.4.2. в отделении с числом диализных мест 8 и более — сверх должностей врачей-нефрологов.
2. Средний медицинский персонал:
2.1. Должности медицинских сестер диализного зала устанавливаются из расчета 1 должность на 3 диализных места в смену, но не менее 1 должности на диализный зал.
2.2. Должности медицинских сестер (палатных) устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост на 20 коек.
2.3. Должности операционных медицинских сестер устанавливаются из расчета 1 должность на 30 диализных мест в смену.
2.4. Должности медицинских сестер процедурного кабинета устанавливаются из расчета 1 должность на 10 коек.
2.5. Должности медицинских сестер для оказания экстренной помощи больным в вечернее и ночное время, выходные и праздничные дни устанавливаются соответственно должностям врачей, вводимым для указанных целей в соответствии с п. 1.3.
2.6. Должности лаборантов устанавливаются из расчета 1 должность на 8 диализных мест в смену.
2.7. Должности фельдшеров-лаборантов могут устанавливаться в пределах норматива должностей лаборантов, предусмотренных в п. 2.6 в соотношении 2:1. В отделениях, которым полагается 0,25; 0,5; 0,75 или 1-1,25 должности лаборанта, в указанном порядке соответственно может вводиться 0,25; 0,5; 0,75 или 1 должность фельдшера-лаборанта.
2.8. Должность старшей медицинской сестры диализного зала устанавливается при наличии в отделении не менее 3 должностей медицинских сестер диализного зала вместо одной из них.
3. Младший медицинский персонал:
3.1. Должности санитарок-уборщиц устанавливаются из расчета:
3.1.1. 1 круглосуточный пост на 20 коек;
3.1.2. 1 должность на 6 диализных мест в смену.
3.2. Должности санитарок операционной, перевязочной и процедурного кабинета устанавливаются соответственно должностям медицинских сестер операционной, перевязочной и процедурного кабинета.
3.3. Должности санитарок-буфетчиц устанавливаются из расчета 1 должность на 20 коек.
3.4. Должность санитарок-ваннщиц устанавливаются из расчета 1 должность на 30 коек.
3.5. Должности санитарок лаборатории устанавливаются из расчета 1 должность на 4 должности врачей-лаборантов, фельдшеров-лаборантов и лаборантов.
3.6. Должность сестры-хозяйки устанавливается в каждом отделении.
4. Инженерно-технический персонал:
4.1. Должности инженеров устанавливаются из расчета 1 должность на 15 диализных мест.
4.2. Должности техников устанавливаются из расчета 1 должность на 8 диализных мест в смену, но не менее 1 должности в отделении гемодиализа.
5. Количество коек в отделениях должно определяться в пределах соотношения — на каждые 8 диализных мест не более 20 коек.
6. В штатные расписания могут вводиться только целые, 0,25, 0,5 или 0,75 должности.
Округление по одноименным должностям производится в следующем порядке:
· итоговые цифры менее 0,13 отбрасываются; цифры 0,13-0,37 округляются до 0,25; цифры 0,38-0,62 округляются до 0,5; цифры 0,63-0,87 округляются до 0,75, а свыше 0,76 — до единицы;
· в таком же порядке допускается округление по категориям персонала (врачи, средний медицинский персонал, младший медицинский персонал).
Начальник Главного планово-экономического управления
Говорят, что существуют еще какие-то документы по гемодиализу, но видеть их нам не приходилось и достать их из недр бюрократической машины труднее, чем мобилизационные планы Пентагона.
С отделом кадров наверняка возникнут проблемы. Бейтесь за каждую ставку, и не очень-то верьте, когда вам будут обещать добавить ставки «потом». Обязательно добивайтесь своей лаборатории, чтобы потом не доказывать, что анализы вам нужны для работы, а не для фанаберии. Обязательно выбивайте ставки техников в полном объеме и постарайтесь нанять на эту работу здоровых и, желательно, трезвых мужчин.
Кадровики почему-то думают, что техник должен иметь какое-то техническое образование, и объяснить им, кто это такой и чем он занимается, весьма трудно. А заниматься ему есть чем: приготовление концентрата — дело трудоемкое даже в случае наличия сухой смеси. Горы канистр необходимо мыть, наполнять, разносить по аппаратам и собирать вновь.
В идеале хорошо, чтобы приготовлением концентрата занималась аптека, но для большинства диализных центров это только мечта.
Например, в нашем отделении (Госпиталь ветеранов войн №2, Москва) лечатся более 50 пациентов, и на их лечение в год расходуется более 70 тонн (!) жидкого концентрата, добавьте 3 десятка тонн физиологического раствора. Вот и вынуждены врачи и медсестры заниматься бодибилдингом.
В отличие от уважаемого Евгения Александровича я, , допускаю также и другие экстракорпоральные методы лечения, хотя они и основаны на других физических принципах, чем гемодиализ, а поэтому, если вы собираетесь лечить не только больных с ХПН, то советую придумать название для вашего отделения: отделение хирургии крови, детоксикации, экстракорпоральных методов лечения или еще как-нибудь. Главное, чтобы вам удалось под этой маркой получить не терапевтические, а хирургические или реанимационные ставки, что потом очень пригодится. Ну, а в общем, вы все равно при создании отделения наделаете много ошибок, но это не страшно. Хороший диализный врач — это фанатик своего дела, а фанатикам никакие препятствия не страшны, что же касается пекущихся только о славе или благополучии, пусть отстанут по дороге.
В качестве информации к размышлению приводим официальные данные о загруженности работой среднего медперсонала в Италии в 1997 г. (табл. 19-1, 19-2).
Таблица 19-1. Загруженность медсестер в диализных центрах Италии (клинический гемодиализ)
Источник
Бизнес план центра гемодиализа в
В России создана Ассоциация медицинских организаций по нефрологии и диализу (АМОНД), учредителями которой стали частные диализные центры, оказывающие медицинские услуги по гемодиализу и перитонеальному диализу. Одна из целей объединения – борьба за более справедливые тарифы на оказание диализной помощи, которые после выхода новых методических рекомендаций ФОМС в некоторых регионах упали в 1,5–2 раза. Участники рынка апеллируют к тому, что попытка уложиться в эти тарифы несовместима с качеством, а работать в убыток они не могут.
На сайте ассоциации размещено обращение президиума, в котором сказано, что выделяемые территориальными фондами ОМС средства не учитывают рост числа больных в течение года, многие важные компоненты диализной услуги не финансируются, наблюдается большая разница в обеспечении региональных программ заместительной почечной терапии, значимая разница в тарифах на диализ и сопутствующую терапию. Например, по 43 клинико-статистическим группам (КСГ) разница в тарифах между субъектами РФ составляет 10 раз.
«В прошлом году где-то не хватало денег, и, когда руководители регионального здравоохранения обращались с просьбой потерпеть, мы шли на это с мыслью, что мы часть здравоохранения и должны переживать трудности вместе. Но в марте вышли новые рекомендации ФОМС по формированию тарифа, из которых исчезла строка о стоимости обычного диализа (это была конкретная цифра, которая рекомендована Федерацией, – около 6 тыс. руб. на 2017 г.), зато остались коэффициенты. И хотя в рекомендациях нигде не написано, что тариф можно снижать, некоторые регионы, например Тюменская область, Пермский край, посчитали, что теперь они имеют право устанавливать размеры коэффициентов и таким образом влиять на базовые тарифы. В итоге в ряде регионов тарифы оказались ниже прошлогодних: в Тюменской области – в два раза, в Пермском крае – в полтора», – прокомментировал ситуацию порталу Medvestnik.ru председатель Наблюдательного совета АМОНД, медицинский директор сети диализных клиник «Б.Браун Авитум Русланд», доцент кафедры «Нефрология» МГМСУ им. А.И. Евдокимова Валерий Шило.
Помимо тарифов, по его словам, профессиональные общественные организации должны участвовать в разработке и экспертизе нормативно-правовых актов. «Экспертиза нормативно-правовых актов Минздрава, которые выходят в последнее время, очень слабая. При этом продолжают действовать старые нормативно-правовые документы, принятые очень давно. Например, хотя сейчас для каждого пациента ведется электронная история болезни, продолжает действовать норма о необходимости использовать бумажный температурный лист. Противоречия между документами достигли такого уровня, что работать в правовом поле стало практически невозможно. Подобный правовой вакуум создает почву для злоупотреблений со стороны страховых медорганизаций и контрольно-надзорных органов, поэтому конфликтные ситуации возникают постоянно», – уточнил Валерий Шило.
В качестве примера некачественно написанного документа он приводит 203-й приказ, в котором не регламентирован диализ, а только почечная недостаточность и только в отношении стационарных пациентов. Тем не менее именно этот приказ применяется для оценки деятельности негосударственных диализных центров.
Гемодиализ в России получают примерно 45 тыс. пациентов, ежегодный прирост составляет 10%. На 80% потребности в этой процедуре обеспечивают негосударственные медицинские центры. В проектах государственно-частного партнерства в области гемодиализа и перитонеального диализа участвует более 120 негосударственных медорганизаций.
«Диализ – это «тяжелый хлеб», как и вообще работа в ОМС по ГЧП, поэтому собственный диализ государство не развивает. Да и как его развивать по существующим тарифам? Главные врачи за голову хватаются, так как расходные материалы и весь комплект стоит 5400 рублей, а в некоторых регионах тариф понизили до четырех с чем-то тысяч рублей. Медицинские организации по диализу объединяются, чтобы защищать права в первую очередь пациентов. Потому что манипуляции с тарифами и эти вот приказы, к сожалению, помощь не улучшают», – считает Валерий Шило.
В общей сложности в уставе АМОНД значится около десятка целей, включая повышение квалификации персонала; унификацию требований к созданию, оснащению, управлению диализными клиниками, качеству диализной процедуры, единых требований к ведению медицинской документации и т.д. «Новая ассоциация надеется на позитивное взаимодействие с органами управления здравоохранением как в центре, так и на местах, обладает позитивной повесткой и рассчитывает предупреждать возможные конфликты в отрасли», – подчеркнул председатель ее Наблюдательного совета.
Темп прироста объема рынка составил 35% натурального объема рынка и 7% стоимостного.
В августе 2017 года маркетинговое агентство DISCOVERY Research Group завершило исследование рынка аппаратуры и расходных материалов к аппаратуре для гемодиализа в России.
Согласно расчетам аналитиков DISCOVERY Research Group, объем рынка аппаратуры для гемодиализа в России в 2016 г. составил 1 тыс. 994 шт., что эквивалентно $25,077 млн. Темп прироста объема рынка составил 35% натурального объема рынка и 7% стоимостного.
Объем рынка диализаторов в России в 2016 г. составил 6 млн 10,6 тыс. шт., что эквивалентно $66,686 млн. Темп прироста объема рынка составил 16,7% натурального объема рынка и 24,2% стоимостного.
Объем рынка расходных материалов для аппарата «искусственная почка» в России в 2016 г. составил 8 млн 498,6 тыс. шт., что эквивалентно $34,819 млн. Темп прироста объема рынка составил 7,9% натурального объема рынка и 15,3% стоимостного.
Объем производства аппаратуры для гемодиализа в России в 2016 г. составил 24 шт. Темп прироста был равен 9,1% натурального объема. В 2015 г. этот показатель равнялся 22 шт.
Объем производства аппаратуры для гемодиализа в 2016 г. составил $295,8 тыс. Темп прироста был равен -16,5% стоимостного объема производства. В 2015 г. он равнялся $354,1 тыс.
Согласно расчетам аналитиков DISCOVERY Research Group, объем производства диализаторов в России в 2016 г. составил 3 тыс. 153 шт.
Темп прироста был равен 77,5% натурального объема. В 2015 г. этот показатель равнялся 1 тыс. 776 шт.
Объем производства диализаторов в 2016 г. составил $22,336 тыс. Темп прироста был равен 49,2% стоимостного объема производства. В 2015 г. он равнялся $14,976 тыс.
Объем импорта аппаратуры для гемодиализа в Россию в 2016 г. составил 2 тыс. 70 шт. Темп прироста был равен 42,2%. В 2015 г. объем импорта составил 1 тыс. 456 шт.
Объем импорта аппаратуры для гемодиализа в Россию в 2016 г. составил $25,139 млн. Темп прироста был равен 8,9%. В 2015 г. объем импорта составил $23,086 млн.
Объем импорта диализаторов в Россию в 2016 г. составил 6 млн 13,8 тыс. шт. Темп прироста был равен 16,8%. В 2015 г. объем импорта составил 5 млн 148,6 тыс. шт.
Объем импорта диализаторов в Россию в 2016 г. составил $66,664 млн. Темп прироста был равен 24,1%. В 2015 г. объем импорта составил $53,707 млн.
Объем импорта запасных частей для аппарата «искусственная почка» в Россию в 2016 г. составил 655 шт. Темп прироста был равен -88,2%. В 2015 г. объем импорта составил 5 тыс. 544 шт.
Объем импорта запасных частей для аппарата «искусственная почка» в Россию в 2016 г. составил $150,6 тыс. Темп прироста был равен 174,4%. В 2015 г. объем импорта составил $54,9 тыс.
Объем импорта картриджей для аппарата «искусственная почка» в Россию в 2016 г. составил 1 млн 8,2 тыс. шт. Темп прироста был равен -31,3%. В 2015 г. объем импорта составил 1 млн 466,6 тыс. шт.
Объем импорта картриджей для аппарата «искусственная почка» в Россию в 2016 г. составил $2,621 млн. Темп прироста был равен -59,8%. В 2015 г. объем импорта составил $6,527 млн.
Объем импорта расходных материалов для аппарата «искусственная почка» в Россию в 2016 г. составил 8 млн 501,9 тыс. шт. Темп прироста был равен 8%. В 2015 г. объем импорта составил 7 млн 873,8 тыс. шт.
Объем импорта расходных материалов для аппарата «искусственная почка» в Россию в 2016 г. составил $34,968 млн. Темп прироста был равен 15,8%. В 2015 г. объем импорта составил $30,192 млн.
Объем импорта аппаратуры для перитонеального диализа в Россию в 2016 г. составил 154 шт. Темп прироста был равен 140,6%. В 2015 г. объем импорта составил 64 шт.
Объем импорта аппаратуры для перитонеального диализа в Россию в 2016 г. составил $766,9 тыс. Темп прироста был равен 195,6%. В 2015 г. объем импорта составил $259,4 тыс.
Объем импорта расходных материалов для аппарата перитонеального диализа в Россию в 2016 г. составил 1 млн 640,6 тыс. шт. Темп прироста был равен 48,8%. В 2015 г. объем импорта составил 1 млн 102,8 тыс. шт.
Объем импорта расходных материалов для аппарата перитонеального диализа в Россию в 2016 г. составил $581,2 тыс. Темп прироста был равен -6,8%. В 2015 г. объем импорта составил $623,8 тыс.
Объем экспорта аппаратуры для гемодиализа из России в 2016 г. составил 100 шт. В 2015 г. объем экспорта составил 1 шт.
Объем экспорта аппаратуры для гемодиализа из России в 2016 г. составил $357,5 тыс. В 2015 г. объем экспорта составил $7,1 тыс.
Экспорт диализаторов из России в 2016 г. отсутствовал.
Запасные части для аппарата «искусственная почка» в 2012-2016 гг. из России не экспортировались.
Объем экспорта картриджей для аппарата «искусственная почка» из России в 2016 г. составил 2 тыс. 68 шт. Темп прироста был равен 37%.
В 2015 г. объем экспорта составил 1 тыс. 510 шт. В 2012-2014 гг. картриджи для аппарата «искусственная почка» не экспортировались.
Объем экспорта картриджей для аппарата «искусственная почка» из России в 2016 г. составил $37,93 тыс. Темп прироста был равен 32,8%. В 2015 г. объем экспорта составил $28,558 тыс. В 2012-2014 гг. картриджи для аппарата «искусственная почка» не экспортировались.
Объем экспорта расходных материалов для аппарата «искусственная почка» из России в 2016 г. составил 3 тыс. 243 шт. Темп прироста был равен 381,2%. В 2015 г. объем экспорта составил 674 шт.
Объем экспорта расходных материалов для аппарата «искусственная почка» из России в 2016 г. составил $148,2 тыс. В 2015 г. объем экспорта составил $5,232 тыс.
Экспорт аппаратуры для перитонеального диализа в 2012-2016 гг. из России отсутствовал.
Экспорт расходных материалов для аппарата для перитонеального диализа в 2012-2016 гг. из России отсутствовал.
Источник